Unfallfragebogen

 
  Mit * gekennzeichnete Felder bitte unbedingt ausfüllen!
  A. Halter des beschädigten Fahrzeuges
  Name, Vorname*
  Anschrift*
  Telefon (tagsüber) / Fax*
  e-mail-Adresse
  Bankverbindung*
  Rechtsschutzversicherung
  Nr.
  Eigentümer d. Fahrzeugs
(wichtig bei Leasing od.
Finanzierung)
  Vorsteuerabzugsberecht.
des Halters*
Ja    Nein
  Sind (von einem Arzt be-
gutachtete) Verletzungen aufgetreten?
Ja    Nein
  B. Fahrzeugschaden
  amtliches Kennzeichen*
  Marke/Fabrikat
  Es wurde erstellt: Sachverständ.-Gutachten
  Kostenvoranschlag
  Reparaturrech. m. Bildern
  Teilkasko Selbstbeteiligung:   €
  Vollkasko Selbstbeteiligung:   €
  C. Unfallgegner / Schädiger (Angaben soweit bekannt)
  Name, Vorname
  Anschrift
  amtliches Kennzeichen*
  Telefon/Fax
  Versicherung
  Vers.-Schein-/Schaden-Nr.
  D. Angaben zum Unfall
  Unfallort*
  Unfalltag / Unfallzeit*
  Name und Anschrift
von Unfallzeugen
  Wurde der Unfall von der
Polizei aufgenommen?
Ja    Nein
  Polizeidienststelle
  Aktenzeichen / Tagebuch-Nr.

Die nächste Frage dient nur dazu, um zu prüfen, ob Sie ein Mensch und kein Spam-Roboter sind.
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